患者于2017年10月24日首诊门诊，根据患者叙述，病史整理如下：
2012年出现午后自觉低热（自测体温37.1℃左右），伴嗜睡、疲乏，自述“虚到抬不起头来”门诊。查胸部CT结果提示肺炎，通过输液治疗肺炎改善。但此后每月上述症状均反复一次，患者再去外院就诊，检验结果见：ANA（+），CCP（+），诊断为结缔组织病CTD。2016年患者开始反复口腔溃疡，后辗转多家求诊，因病情控制不理想，遂寻求中医诊治。
患者来我门诊首诊时，诉鼻痛且溃破20天，舌溃疡，双腕关节及右第一指关节肿痛，眼干需人工泪液，口干甚，干食难以下咽，乏力甚，怕冷，食凉胃肠不适，大便稀门诊。
根据患者的临床表现，考虑干燥综合征可能性大，辨证属于气虚津亏、阴阳两虚、寒热兼夹证门诊。以益气生津为基本治则，兼温阳益气、滋阴清热，施以处方：党参30g，白术30g，茯苓30，生甘草30g，制附子10g，生黄芪30g，黄精15g，枸杞子15g，知母10g，黄柏10g，熟地15g，焦三仙30g，白蔻仁10g，红花10g，煅瓦楞子30g，砂仁10g，金银花15。7剂，水煎服。
一周后复诊门诊，患者反馈：
“舒服多了，鼻子的症状好多了，身上热了，有唾液了，溃疡消失，舌痛大减，刷牙不疼了，胃也舒服多了门诊。”患者仍有足踝凉，轻度鼻痛。在前方基础上随证加减，因患者要去海南度假，开药60剂。
两个月后门诊，患者于2017年12月19日复诊反馈：
“好多了，有唾液，进食噎好转，怕冷好转，有劲了，可坐住了，下肢沉大减门诊。近2月在海南未感冒，味蕾变细腻，大便好多了，往年冬天去海南都会腹泻”。
虽然症状体征有明显改善，但由于正气亏虚明显，病情时有波动，失眠、头晕、心悸、腹胀、大便不畅等症状时有发生，故继续调整药方巩固疗效，每2-3个月复诊一次门诊。
患者2018年5月22日复诊时反馈：“已经没什么不适症状，补体C4转正常，ANA弱阳性”门诊。通过治疗，不仅症状体征改善，指标也改善。
经过近一年的治疗，患者于2018年9月18日复诊，病情明显改善，就诊时仅有下肢无力，背凉门诊。这时，患者想到了多年的咳嗽，陈述夜间定时干咳，每于将要进入深睡眠时即咳，以致惊醒，自觉似乎与吸凉气也有关。希望予以治疗。
那咳嗽是怎么治疗的呢？就是在治疗CTD的药方中加了炒杏仁10g门诊。
全方如下：生黄芪30g，党参30g，生白术30gg，生甘草10，当归15g，陈皮10g，柴胡10g，黄精15g，枸杞子15g，麦冬15g，红花10g，金银花30g，厚朴10g，骨碎补30g，川牛膝30g，杏仁10g门诊。14剂，水煎服。
患者在2018年10月9日又来复诊，说“咳嗽消失了，真是神了，几年的咳嗽，就治好了门诊。”我自己也没有想到会取效如此快，所以对患者的肯定记忆犹新。为巩固疗效，在之后的方药调整中坚持加用杏仁，直至2019年2月。
到2018年底，经过一年多的中药治疗，患者来复诊，我照例询问她这次病情有什么变化，她回我：“特别好”门诊。口腔溃疡基本不再发作，精神状态佳，耳鸣基本消失，食有味了。30岁就开始发作的睡眠时翻身疼痛没有了，特舒服。心悸头晕消失。敢深呼吸了，之前深吸则咳，30年的左肺“丝丝拉拉”的感觉消失了，虚汗也消失了。关节疼大减，可以独立行走不拄拐了，本来还计划。
但由于患者仍觉有乏力的感觉，为避免病情反复，一直坚持服用中药巩固疗效，至2019年底受疫情影响停止用药2年多门诊。
2022年7月患者又来复诊，除近几个自觉低热2-3次伴轻微乏力及口干外，余无明显不适，未再咳嗽门诊。
病案分析
1.病机分析：该患者早在30年前在产后患肺炎后即开始咳嗽、无痰，一直未彻底治愈门诊。2012年发病之初自觉低热、肺部炎症输液治疗后又出现咳，咽痒即咳，之后每于夜晚将要进入深睡眠时干咳，致突然惊醒。似乎受凉后更易出现。《内经·咳论》云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”该患者无论产后还是患结缔组织病时均气血亏虚，所输液体属水湿寒气，趁虚袭肺，肺失宣降，而生干咳。属内外合邪，肺气虚为主。
2.用药分析：考虑到咳嗽的病机以虚为主，当仍以治本为主，加之患者阴阳俱虚，寒热夹杂，过用辛温伤阴助热，故在益气生津药物中加入炒杏仁，意在助肺气宣通，轻而取之，不止咳而咳自止门诊。虽然患者惊异于一味药就把多年的咳嗽治好了，但实为标本兼治。没有近一年对患者阴阳气血的调整，一味杏仁是治不好这个顽咳的。
3.治疗结果：笔者在写这个病案时，联系了患者补充问诊，她说“我在2012年查出CTD之前，莫名其妙的低烧约一周，到按肺炎输液治疗，从那以后就出现咳嗽，当时咽痒即咳，无痰，而且一直就伴随着了门诊。后来到您这里看病，我就说了这个毛病，您给我调整后症状就逐渐消失了。”
结语
诊疗疑难病，更要坚持中医思维门诊。中医治病，一定要坚持中医思维，才能充分体现中医理论的优势。所谓疑难病，包括病因尚不清楚、或缺乏实验室或影像学指标依据，不能明确诊断因而无药可医或仅对症处理的，或者是久治不愈的。中医可以通过望闻问切获得所有外在的要素，基于中医对生理、病理、转归的认识，确定病机，制定治则，遣方用药。在这个过程中，总结经验很重要，而对于经验积累而言，自己的病案自己悟也很重要，包括失败的病案。
作者简介
寇秋爱，主任医师，博士研究生导师，风湿病专家门诊。临床师从房定亚教授、周乐年教授，擅长以中医思维诊疗风湿病及各种疑难杂证。主持完成国家级省部级课题6项，参与各级课题20余项，发表学术论文70余篇，主编或编写医学专著10部。获国家发明2项。
兼任中医药信息学会风湿病分会会长、医药卫生文化协会药食同源专业会副主任、世界中医药联合会风湿病专业会常务理事、中医药研究促进会中医免疫分会副主任等职门诊。
擅长诊疗：风湿病、疑难杂证
出诊时间：周一、二、六上午门诊，周二下午
预约电话：010-62835678